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2014年4月 9日 12:05
こんにちは横浜市金沢区の変形性膝関節症・成瀬整骨院のスタッフです。胃管・イレウス管留置法について以下参考として引用します。1/3
今日の治療方針
私はこう治療している
総編集 山口 敬 北原光夫 福井次矢
TODAY'S THERAPY 2010 医学書院より引用
胃管・イレウス管留置法
Nasogastric tube(short tube)/intestinal decompression tube(long tube)
鵜飼 勲 大阪大学医学部附属病院・高度救命救急センター
胃管
経鼻胃管として、カテーテルを鼻孔から胃内まで誘導して留置する。
1.適応
a.嘔吐・誤嚥防止・減圧ドレナージ 消化器手術後、腸閉塞、腸炎などの消化管運動障害や、空気嚥下症では、意識障害患者を臥位で管理する場合も、胃底部の貯留液をドレナージして誤嚥によるメンデルソン症候群を予防する。
b.モニタリング ドレナージ量は消化管運動障害の指標となる。術後の腸管麻痺の経過をモニタリングできる。また、上部消化管出血の止血のモニタリングにも用いられる。
c.胃洗浄 急性薬物中毒および上部消化管出血で行うことがある。
d.栄養投与 流動食や散剤の投与経路として用いられることがある。
2.禁忌
a.絶対禁忌 頭蓋底骨折などで頭蓋骨の連続性が確実でない場合、経鼻胃管は禁忌である。必要時は経口胃管で行う。
b.相対禁忌 酸やアルカリなど腐食性薬物中毒などでは食道裂孔のリスクを考慮して禁忌とすることが多い。進行した食道静脈瘤では出血のリスクを考慮して適応を検討する。
3.留置手順
a.確認事項 頭頸部-消化管手術やキシロカインショックの既往、嚥下障害の有無を確認する。義歯・口腔内異物、不安定歯牙の確認を行う。意識障害などで咳嗽反射が弱っている場合は、事前に気管挿管を行い、嘔吐や誤嚥に備える。
b.準備物品 留置用のチューブ、潤滑ゼリー（キシロカインゼリー）、カテーテルチップ型シリンジ（吸引および確認用）、標準感染予防のための前掛けや手袋、聴診器など。
c.体位 意識清明の場合は半座位、意識障害がある場合は側臥位または仰臥位で挿入する。
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2014年4月 8日 12:02
こんにちは横浜市金沢区の骨盤矯正・成瀬整骨院のスタッフです。セングスターケン・ブレイクモアチューブ留置法の手順について以下参考として引用します。
今日の治療方針
私はこう治療している
総編集 山口 敬 北原光夫 福井次矢
TODAY'S THERAPY 2010 医学書院より引用
セングスターケン・ブレイクモアチューブ留置法
Sengstaken-Blakemore tube
溝端康光 大阪市立大学大学院教授・急性生体管理医学
手順
1)症状、処置の必要性、内容、苦痛などについて患者に説明し、挿入時の協力を得る。
2)体位は半座位がよいが、ショック状態の患者では、側臥位あるいは仰臥位とならざるを得ないこともある。
3)鼻孔にキシロカインゼリーを塗布し、患者に吸い込ませて鼻腔内に行きわたらせる。S-B tubeを鼻孔より挿入し、嚥下運動にあわせて胃内まで挿入する。成人では鼻孔に50-60cmのマークがくるまで挿入すると胃バルーンが食道胃接合部を越える。
4)カテーテルチップを用いて胃吸引孔に空気を注入し、聴診により、先端が胃内にあることを確認する。
5)胃バルーンを規定量（200-300mL）の空気で拡張させ、胃バルーンの上縁が食道胃接合部にあたるまでS-B tubeを引いてか軽く牽引しておく。
6)留置中の出血を確認しやすいように、胃吸引チューブを通じ胃内の血液を吸引し、生理食塩液で洗浄する。
7)S-B tubeを牽引した状態で、スポンジで鼻への圧を除圧しながら絆創膏で固定する。あるいは、S-B tubeに紐をつけ鼻孔からまっすぐ伸ばし500gの重錘をとりつける。牽引しておくことでより確実な止血が得られる。
8)食道バルーンへの注入口をマノメータに連結し、バルーン圧が30-40mmHgになるまで空気を注入する。止血が得られないときには圧を45mmHgまで上昇させてもよい。胸部X線を撮影し、位置やバルーンの膨らみを確認する。
9)止血がえられたら、数時間ごとに5mmHgずつ食道バルーン圧を減圧する。完全に減圧しても再出血が認められなければ、12-24時間、胃バルーンをそのままの状態で留置し、止血できていることを確認する。再出血が起これば再度加圧せざるを得ないが、可及的早期に内視鏡的止血術を実施し、S-B tubeの使用時間が48時間を越えないようにする。
注意点
1)患者の状態によっては、出血の原因病変が確認できないままS-B tubeを留置せざるを得ないこともある。食道バルーン圧を45mmHgに上げても出血が持続する場合には、胃底部静脈瘤や急性胃粘膜病変からの出血を考慮する。
2)胃内に入りきらないうちに胃バルーンを拡張させた場合や、十分に膨らませないで牽引した場合に食道が裂けることがある。
3)留置中は、胃バルーン内の空気が時間とともに抜けるため、3-4時間ごとに固定位置を確認して再注入する。
4)心電図モニターを装着し迷走神経反射による除脈性不整脈に注意する。
5)誤嚥防止のために口腔内を頻回に吸引する。
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2014年4月 7日 11:58
こんにちは横浜市金沢区の腰痛・成瀬整骨院のスタッフです。セングスターケン・ブレイクモアチューブ留置法について以下参考として引用します。
今日の治療方針
私はこう治療している
総編集 山口 敬 北原光夫 福井次矢
TODAY'S THERAPY 2010 医学書院より引用
セングスターケン・ブレイクモアチューブ留置法
Sengstaken-Blakemore tube
溝端康光 大阪市立大学大学院教授・急性生体管理医学
セングスターケン・ブレイクモアチューブ（Sengstaken-Blakemore tube：以下S-B tube）は、拡張させた胃バルーンを牽引することで食道静脈瘤への血液を減少させ、同時に食道バルーンを膨らませることにより一時的に圧迫止血するものである。S-B tubeを用いた止血処置は簡便に行えるが、あくまでも内視鏡的止血術を実施するまでの一時的止血法である。
適応と禁忌
食道静脈瘤破裂による出血に対し、①内視鏡専門医による止血術が直ちに実施できない場合、②食道内の血液や凝血塊のため緊急内視鏡で視野が得られない場合、③出血性ショックのため内視鏡的緊急止血まで待てない場合、が適応となる。特発性食道破裂やMallory-Weiss症候群では損傷部位をさらに拡大させる危険性があるため禁忌である。
準備物品
S-B tube、キシロカインゼリー、50mLシリンジ、50mLカテーテルチップ、マノメータ、牽引用滑車、紐、500gの重錘、絆創膏、除圧用スポンジ、気道確保のための物品、心電図モニターを準備する。
挿入に先立ち、胃バルーンと食道バルーンを膨らませて、バルーンの破損がないことを確認する。確認後は完全に脱気しておく。
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2014年4月 6日 11:56
こんにちは横浜市金沢区の肩こり・成瀬整骨院のスタッフです。心膜腔穿刺法・心膜切開法について以下参考として引用します。3/3
今日の治療方針
私はこう治療している
総編集 山口 敬 北原光夫 福井次矢
TODAY'S THERAPY 2010 医学書院より引用
心膜腔穿刺法・心膜切開法
Pericardiocentesis and Pericardiotomy
澤村 淳 北海道大学大学院診療准教授・救急医学
心膜切開法
1.適応 心嚢穿刺が困難な場合、心嚢穿刺でのドレナージが不十分な場合や心膜生検が必要な場合に適応となる。
2.禁忌 放置すれば致死的状況であるため絶対的な禁忌はない。
3.実際の手技
1)心エコーにて心嚢液の量、貯留範囲の確認を行う。
2)心電図・血圧などの各種モニターと中心静脈ルートの確保と輸血用の太い末梢ルートの確保も行う。心電図・血圧は持続的にモニターし、中心静脈圧も測定できるようにしておく。小手術ではあるが、心筋損傷や冠動脈損傷の可能性があり、ショックへの対応を考慮し、昇圧薬や輸血、除細動器はいつでも使用可能な状態を整える。
3)手術は全身麻酔あるいは局所麻酔にて行う。
4)心膜開窓時の体位は仰臥位で行う。剣状突起を中心として前胸部から上腹部を十分に消毒し、穴あき覆布を掛ける。消毒範囲は胸骨の追加切除がいつでもできるように広めにしておく。
5)皮膚切開は剣状突起部正中切開を行う。5-6cmの切開を剣状突起直上に加える。剣状突起を電気メスで切除すると、横隔膜の翻転部の上に心膜が確認できる。心膜をたてに切開して開窓する。心膜生検が必要な場合は一部を切除する。20Frのアングル型ドレーンを挿入する。吸引回路に接続し、止血を確認後、閉創して手術を終了する。
患者説明のポイント
・心膜腔穿刺法では、心筋。冠動脈損傷や気胸・肝損傷などの重大な合併症の危険があるため、時間的に余裕があれば書面による承諾を備えておくことが望ましい。
・心膜切開法でも心膜腔穿刺法と同様の合併症の危険があるため、家族へのインフォームド・コンセントを得ておくことが望ましい。
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2014年4月 5日 11:54
こんにちは横浜市金沢区の変形性膝関節症・成瀬整骨院のスタッフです。心膜腔穿刺法・心膜切開法について以下参考として引用します。2/3
今日の治療方針
私はこう治療している
総編集 山口 敬 北原光夫 福井次矢
TODAY'S THERAPY 2010 医学書院より引用
心膜腔穿刺法・心膜切開法
Pericardiocentesis and Pericardiotomy
澤村 淳 北海道大学大学院診療准教授・救急医学
心膜腔穿刺法
1.適応 上記の閉塞性ショックをきたす心タンポナーデの種々の病態、Beckの三徴（頸静脈怒張、低血圧、心音減弱）を呈し、心エコーでecho free spaceを認めた場合は適応となる。また、心膜炎が原因のときには原因疾患の特定・検索のため心嚢液を摂取する必要がある場合も適応となる。
2.禁忌 穿刺部に感染創がある場合や明らかな出血傾向がある場合は禁忌となる。ただし、閉塞性ショック・pulseless electrical activity（PEA）の際には救命目的として施行することも許容される。
3.実際の手技
1)心エコーにて心嚢液の量、貯留範囲の確認を行う。具体的には剣状突起下あるいは胸骨左縁から安全に穿刺し得る体位を検索する。液貯留が2cm以上あれば安全に穿刺可能である。
2)心電図・血圧などの各種モニターと中心静脈ルート確保、輸血用の太い末梢ルートの確保でも行う。心電図・血圧は持続的にモニターし、中心静脈圧も測定できるようにしておく。時間的に余裕がなければ中心静脈は割愛する。
3)バイタルサインが許容すれば、体位は30-45度上肢を挙上させ、半座位にする。剣状突起を中心にして前胸部から上腹部を十分に消毒し、穴あき覆布を掛ける。
4)穿刺点はLarrey点（剣状突起差縁と左肋骨弓の交差する点）から左肩を狙って刺入する。刺入角度正中線に対して約30-45度、皮膚面に対して約30-45度で行う。
5)10mLの注射器に23Gカテラン針を付けて局所麻酔を行いつつ、適宜陰圧をかけて針を進めていく。通常4-5cmで心嚢に達する。心嚢の軽い抵抗を感じ、その抵抗がなくなると同時に注射器の中に液体が吸収されていく。必ずカテラン針で試験穿刺を行い、穿刺方向と深さを確認した後にエラスター針に換えて穿刺する。心嚢内の凝血塊に穿刺針が刺入した場合は、血液を吸収できないことがある。
6)エラスター針の内筒を抜き、外筒の位置がずれないように固定する。外筒に延長チューブと三方活栓を接続して吸引する。持続的ドレナージが必要な場合はガイドワイヤーを挿入して、外筒を抜去してドレナージ用カテーテルを挿入する。
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