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2014年2月18日 14:48
こんにちは横浜市金沢区の腰痛・成瀬整骨院のスタッフです。緊急ペーシングについて以下参考として引用します。2/2
今日の治療方針
私はこう治療している
総編集 山口 敬 北原光夫 福井次矢
TODAY'S THERAPY 2010 医学書院より引用
緊急ペーシング
Emergency cardiac pacing
佐々木淳一 東北大学大学院講師・救急医学分野
手技
最近は、モニター付き除細動器についているTCP機能を使用することが多い。
1)心臓を挟み込むように電極パッド（除細動用パッドと同じもの）を貼付する。心尖拍動最大部の前胸壁とその背側の後胸壁が望ましいが、除細動時と同じ位置でもよい。
2)電極パッドをペースメーカ（モニター付き除細動器に組み込まれている）に接続する。
3)デマンドペーシングをONにして、ペーシングレートを通常80回/分に設定する。ペーシングが開始された後は、患者の臨床的反応に基づいて、このレートを調整する。
4)出力（mA）は最低から除所に上げていき、電気的に心拍が捕捉された値（刺激閾値）、すなわちペーシングスパイクに続いて幅の広いQRS波が出現した値の10%増しに設定する。通常、80-150mAで電気的に捕捉されることが多い。
5)有効な心拍出が得られていること、すなわち機械的捕捉を、脈拍を触知することにより必ず確認する。心電図（モニター）波形の確認のみでは、不十分である。
その他
1)機械的捕捉の確認は、頸動脈ではなく、大腿動脈などで行うことが望ましい。電気的刺激による筋肉収縮により、頸動脈の拍動の拍動触知を誤認する場合がある。
2)脈拍の触知が困難な場合、TCPが十分に機能しているかの判断は、横隔膜の収縮を目安として刺激出力を調整するとよい。
3)TCPは、自己脈拍の感知不確実であるため（センシング不全）、自己脈拍出現時にペーシング刺激を行うといわゆるspike on T（心室性期外収縮のR on Tと同義）となり、心室細動を誘発させることがある。自己脈拍が出現しない程度の速さ（通常80回/分以上）に設定する。
4)ペーシングに伴う強い不快感や疼痛が約1/3の患者に認められるため、必要に応じて鎮痛・鎮静薬の投与を考慮する。
5)電極貼付部位の皮膚の熱傷、通電部位に組織損傷の報告があるため、長時間の使用は避けるべきである。
経静脈ペーシング
TCPが不能、不安定、長時間に及ぶ場合などでは、経静脈ペーシングを行う。適応は、症候性の徐脈性不整脈、薬剤抵抗性の頻脈性不整脈などが挙げられる。挿入に際して、中心静脈を穿刺し、電極カテーテルを右室心尖部まで誘導・留置する必要がある。気胸、血胸、心タンポナーデなどの致死的な合併症が起こり得る手技であり、さらにペーシング不全、センシング不全の判断など専門的知識が必要となる。
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2014年2月17日 14:48
こんにちは横浜市金沢区の肩こり・成瀬整骨院のスタッフです。緊急ペーシングについて以下参考として引用します。1/2
今日の治療方針
私はこう治療している
総編集 山口 敬 北原光夫 福井次矢
TODAY'S THERAPY 2010 医学書院より引用
緊急ペーシング
Emergency cardiac pacing
佐々木淳一 東北大学大学院講師・救急医学分野
救急医療の現場において、脳虚血症状や血行動態の悪化による心不全徴候を伴うなどの症候性の徐脈性不整脈は、原則的に緊急（一時的）ペーシングの適応になる。緊急ペーシングには、経皮ペーシング、経静脈ペーシング、経食道ペーシング、経皮的心筋電極刺入法があるが、前2者が選択されることが多い。特に経皮ペーシングは、簡易、迅速、安全に施行することが可能であり、一般臨床医も修得しておくべき手技の1つである。ただし、経皮ペーシングは長時間行う方法ではなく、経静脈ペーシングを施行するまでの一時的な応急処置と考えるべきである。
経皮ペーシング（TCP：transcutaneous pacing）
米国心臓病協会（AHA）の「心肺蘇生と救急心血管治療に関する国際ガイドライン」（ガイドライン2000）の改訂版である「ガイソライン2005」では、循環不全の徴候を伴う症候性の徐脈性不整脈に対して、硫酸アトロピンの投与と同時にTCPを開始することが、classⅠで推奨されている。循環不全の症候としては、胸痛、呼吸困難、意識レベルの低下などの自覚症状、ショック、肺うっ血などの他覚症状が挙げられる。特に臨床症状が不安定な場合は、アトロピンの効果を待たずにTCPを開始するべきである。
適応
1)血行動態的に不安定、すなわち循環不全徴候を伴う徐脈性不整脈
2)薬剤抵抗性の徐脈性不整脈。
3)以下の状態を有する急性冠症候群患者で、緊急ペーシングが必要な場合。①症候性の洞性徐脈、②MobitzⅡ型の2度房室ブロック、③3度房室ブロック。
4)新たに出現した心室内伝道障害（左脚、右脚、あるいはいずれかの脚ブロックか2ブロックなど）。
適応に関する注意点
1)心静止に対するTCPは、上記「ガイドライン2000」においては必要と考えられれば即座に開始するとされていたが、「ガイドライン2005」では推奨されていない。発生間もない心静止も適応外である。特にTCP実施のために、胸骨圧迫を中止することは避けるべきである。
2)高度の低体温症例の徐脈は生理的反応と考えられ、また心室細動が誘発されやすいため、TCPは禁忌である。
3)急性冠症候群では、スタンバイ・ペーシングとして、臨床的悪化が推測される場合いTCPの電極をあらかじめ貼付しておくことがある。
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2014年2月16日 11:55
こんにちは横浜市金沢区の腰痛・成瀬整骨院のスタッフです。開胸心マッサージについて以下参考として引用します。3/3
今日の治療方針
私はこう治療している
総編集 山口 敬 北原光夫 福井次矢
TODAY'S THERAPY 2010 医学書院より引用
開胸心マッサージ
Open cardiac massage
加地正人 東京医科歯科大学講師・救命救急センター
合併症
開胸時の肺損傷、内胸動脈損傷、心膜切開時の心損傷や冠動脈損傷、横隔神経損傷、アドレナリン心腔投与時の冠動脈損傷、心マッサージ時の指による薄い右室の損傷、大動脈遮断操作時の大動脈や食道、肋間動脈の損傷、遮断時の過剰輸液からの後負荷増大、難治性の心不全、閉胸不能な心拡大、胸壁からの後出血などがある。感染は少ない（5%）が、心嚢、胸腔、胸骨、胸壁にて感染がみられることがある。
また、術者らにとっては、緊急処置という状況、大量の血液曝露、骨折した肋骨辺でのグローブ損傷等による血液からの感染に十分留意し、ダブルグローブなどの配慮が必要である。
留意事項
開胸心マッサージでは、胸腔がさらけだされるために急速に体温が奪われ短時間で低体温に陥りやすい。よって、加温輸液や術野への温生理食塩液投与による体温維持に努める。胸部大動脈遮断は、縁位血流が2-8%に低下するため、常に遮断解除・再灌流時の代謝産物、炎症性メディエーター放出による心抑制などと背中合わせであり、遮断解除時には急速輸液、メイロン投与、頻回の動脈血血液ガスの採取など、第二の蘇生努力が必要である。常温での遮断時間が30分を超えるとそれらは加速度的に進行し、遮断解除不能や、解除後の多臓器不全を併発する。遮断解除不能例は、IABP（大動脈内バルーンパンピング法）、PCPS（経皮的心肺補助）の導入も考慮する。
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2014年2月15日 11:41
こんにちは横浜市金沢区の肩こり・成瀬整骨院のスタッフです。開胸心マッサージについて以下参考として引用します。2/3
今日の治療方針
私はこう治療している
総編集 山口 敬 北原光夫 福井次矢
TODAY'S THERAPY 2010 医学書院より引用
開胸心マッサージ
Open cardiac massage
加地正人 東京医科歯科大学講師・救命救急センター
手術上のポイント
左上肢を頭側へ挙上する。胸骨左縁から左乳頭下（女性は乳房下縁）を経由し、腋窩を目指し肋骨のカーブに添わした弧状切開で皮膚、皮下組織、胸筋を一気に切開する。胸壁の出血は後で処置する。第5肋間で鈍的に胸壁に入り、剪刀で肋間筋を切開する。開胸器を挿入し術野を展開する。
心嚢内に血液を透見したら、横隔神経の腹側で心膜を縦切開する。出血点が右房・左房であれば、血管鉗子で止血し、右室・左室であれば指尖圧迫で止血し、アドレナリン投与と心マッサージを行う。
心マッサージは手掌で心を包み込み、両手掌基部を合わせ、手掌から指へ順次閉じる動作で、心尖から心基部へ心室を圧迫する。あるいは、片手で心を胸骨後面へ押し付け圧迫する。
大量の失血を伴う場合は、下行大動脈を血管鉗子で遮断する。高度な肺損傷、空気塞栓、気道内出血では、肺門を血管鉗子で遮断する。空気塞栓ではトレンデレンブルグ体位とし、左室から穿刺吸引する。
心室細動では、0.5ジュール/kgで体内除細動を行う。
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2014年2月14日 11:40
こんにちは横浜市金沢区の変形性膝関節症・成瀬整骨院のスタッフです。開胸心マッサージについて以下参考として引用します。1/3
今日の治療方針
私はこう治療している
総編集 山口 敬 北原光夫 福井次矢
TODAY'S THERAPY 2010 医学書院より引用
開胸心マッサージ
Open cardiac massage
加地正人 東京医科歯科大学講師・救命救急センター
病院前医療体制整備の発展により、瀕死の状態で搬入される患者は増えている。適切な患者に、適切な時間に、適切な技術で施行すれば、心停止例でも社会復帰が可能である。選択された患者においては、本手技が病態の本質的治療であり不可欠な蘇生手段である。通常の胸骨圧迫よりも動脈圧、心拍出量、冠動脈灌流圧、脳血管の改善の可能性と、心拍再開率が高く、血行動態で優れている。また、心タンポナーデの解除、心臓や腹腔内の出血制御、空気塞栓の排除、直接心マッサージ、胸部大動脈遮断が行える。
適応
外傷早期の心停止では損傷形態、損傷部位、心停止からの時間、開胸時の心リズムが予後に相関する。適応は目撃者があり、CPR15分未満の胸部穿通性外傷、同じくCPR5分未満の鈍的外傷である。他に胸骨圧迫の効果が期待できない胸郭変形、重症頭痛外傷を除いた外傷例の救急室での心停止、輸液に無反応な低血圧（60mmHg以下）、外傷以外では、心臓手術後早期の心停止、低体温、肺塞栓が適応となる。
外傷早期の心停止の原因の多くを占める、失血、閉塞性ショックでは通常の胸骨圧迫は効果が期待できないため、適応と判断したら、直ちに1分以内で開胸することが肝要である。
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